Beste,

Wilt u lid worden van Nema? Vul dan onderstaand formulier in en stort €19 op rekeningnummer 737-0220406-65 met als mededeling: Lidmaatschap 2012 – Naam.

Als lid ontvangt u driemaandelijks ons ledentijdschrift NM, verzorgen wij het lotgenotencontact en wordt u persoonlijk uitgenodigd op onze themadagen en bijeenkomsten. Onze leden krijgen korting op deze activiteiten.

Alvast dankuwel voor uw inschrijving.

Aanspreking: * selecteer...Dhr.Dr.E.H.Fam.Jhr.M.Mej.Mevr.Prof.

Achternaam: *

Voornaam: *

Emailadres: *

Adres: *

Postcode: *

Gemeente: *

Provincie: *

Land: *

Telefoon:

Gsm:

Reden van aansluiting: * selecteer...Patîëntgerelateerd aan een patiëntprofessioneelsympathisant

Diagnose (indien patiënt):

Gelieve hier de diagnose te vermelden die bij U gesteld is. Dit zal zeer discreet worden behandeld en dient vooral om U met de mensen van de juiste diagnosegroep in contact te brengen.

CAPTCHA

Deze vraag wordt gebruikt om te testen indien u een menselijke bezoeker bent teneinde spam-inzendingen te vermijden.

Welke code staat in de afbeelding?: *

Vul de weergegeven code in.