Hospitalisatieverzekeringen voor mensen met een spierziekte: een overzicht

Wat vooraf ging: Nema krijgt gehoor bij CM

Eind april 2013 schreven wij CM aan in verband met hun hospitalisatieverzekering. Het was ons namelijk opgevallen dat zij in hun lijst met zware aandoeningen waarvoor zij ambulante kosten terugbetaalden wél ALS vermeldden, maar geen andere neuromusculaire aandoeningen. Na het nodige mailverkeer en contacten met een lokaal adviseur van CM, kregen we eind 2013 plots onverwacht nieuws van de hoofdzetel: CM gaf wel degelijk gehoor aan onze bezorgdheden en breidt vanaf 2014 de polis uit naar álle neuromusculaire aandoeningen zoals omschreven in de revalidatieovereenkomst met de Neuromusculaire Referentiecentra (NMRCs)! Dankzij Nema’s lobbywerk en de bereidwilligheid van CM, zijn er toch wel een aantal voordelen die we eens op een rijtje moeten zetten. Uiteraard doen we dit in een eerlijke vergelijking met de andere mutualiteiten.

We kijken in onderstaand artikel naar een aantal zaken die voor onze leden relevant zijn, namelijk:

  • Voorafbestaandheid van de ziekte
  • wachttijd
  • waarborg ambulante kosten
  • maximale duur en kost van de tussenkomst per jaar
  • Leeftijdsgrens

We leggen telkens deze termen uit, waarna we een vergelijking maken tussen de verschillende mutualiteiten.

Gebruikte afkortingen:

-CM: Christelijke Mutualiteiten

-SocMut: Socialistische Mutualiteiten

-LibMut: Liberale Mutualiteiten

-MLOZ (Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen): Partena OZV, Securex, Euromut, OZ, Freie Krankenkasse, Partenamut, Omnimut
-VNZ (Vlaamse Neutrale Ziekenfondsen): Vlaams & Neutraal Ziekenfonds en Neutraal Ziekenfonds Vlaanderen

Voorafbestaande ziekte

Bij een aantal hospitalisatieverzekeringen is het zo dat je geen of slechts beperkte dekking krijgt voor ziekenhuiskosten als deze het gevolg zijn van een voorafbestaande (lees: vóór de afsluiting van de verzekering gekende) ziekte.

OPGELET: dit is zeker het geval bij privé-verzekeraars. Daar kom je meestal enkel nog in aanmerking voor dekking van een voorafbestaande ziekte als het gaat om een groepsverzekering die je krijgt vanuit je werkgever. Uiteraard geldt die beperking niet als de ziekte pas blijkt wanneer de verzekering al loopt.

De mutualiteiten zijn sinds 2012 niet langer verplicht om dekking te geven voor voorafbestaande ziekten, maar ze doen dit allemaal toch omdat ze hiervoor ook financiële stimulansen krijgen van de overheid. Vaak zijn kamer- en ereloonsupplementen voor een éénpersoonkamer echter niet gedekt gedurende de eerste jaren van de verzekering (zie tabel).

CM: Hospitaalplan

-Integrale vergoeding bij keuze voor een gemeenschappelijke kamer of tweepersoonskamer                             

 -Bij keuze voor een éénpersoonskamer worden de aangerekende kamer- en ereloonsupplementen tijdens de eerste 5 jaren van aansluiting uitgesloten.

SocMut: KliniPlan & KliniPlanPlus[1]

LibMut: Hospitaal-Plus 100 & Hospitaal-Plus 200

SocMut: Hospimut

& Hospimut Plus[2]

-Integrale vergoeding bij keuze voor een gemeenschappelijke kamer of tweepersoonskamer                             

 -Bij keuze voor een éénpersoonskamer worden de aangerekende kamer- en ereloonsupplementen tijdens de eerste 3 jaren van aansluiting uitgesloten

MLOZ: Hospitalia & Hospitalia Plus

-Integrale vergoeding bij keuze voor een gemeenschappelijke kamer of tweepersoonskamer                             

-Bij keuze voor een éénpersoonskamer worden de aangerekende kamer- en ereloonsupplementen ofwel de eerste 5 jaren van aansluiting ofwel altijd uitgesloten. De verzekerde kan na afloop van 5 jaar vragen om zijn toestand opnieuw te bekijken op basis van een nieuw medisch verslag.

VNZ: HospiPlan, AmbuPlan, HospiPlan, AmbuPlus

-Integrale vergoeding bij keuze voor een gemeenschappelijke kamer of tweepersoonskamer                             

-Bij keuze voor een éénpersoonskamer worden de aangerekende ereloon- en kamersupplementen ofwel de eerste 3 jaren van aansluiting ofwel altijd uitgesloten. De beslissing over deze duur (drie jaar of altijd) wordt genomen door de raadgevend geneesheer.

Word je dus gehospitaliseerd wegens jouw voorafbestaande spierziekte, dan worden bij alle mutualiteiten de onkosten terugbetaald als je een gemeenschappelijke of tweepersoonskamer neemt. Bij sommige krijg je de eerste 3 dan wel 5 jaar na aansluiting geen kamer- en ereloonsupplementen terugbetaald, maar alle andere onkosten wel. Enkel de onafhankelijke en de Vlaams neutrale ziekenfondsen betalen ook na 3-5 jaar deze kosten meestal niet terug (afhankelijk van je medisch verslag,)

 

Wachttijd

Wie zich voor de eerste keer aansluit bij een hospitalisatieverzekering, kan voor hospitalisatie slechts aanspraak maken op terugbetaling na een bepaalde wachttijd. Die varieert voor de mutualiteiten tussen de 3 en 6  maanden. Word je tijdens deze wachttijd gehospitaliseerd, dan zal de verzekering niet tussenkomen, zelfs niet als de hospitalisatie langer duurt dan de wachttijd loopt.

CM: Hospitaalplan

Algemene wachttijd van 3 maanden

LibMut: Hospitaal-Plus 100
& Hospitaal-Plus 200

Algemene wachttijd van 3 maanden

SocMut: KliniPlan & KliniPlanPlus 

Algemene wachttijd van 3 maanden

SocMut: Hospimut & Hospimut Plus

Algemene wachttijd van 6 maanden

MLOZ: Hospitalia & Hospitalia Plus

Algemene wachttijd van 6 maanden

VNZ: HospiPlan, AmbuPlan, HospiPlan, AmbuPlus

Algemene wachttijd van 3 maanden

TIP: sommige mutualiteiten laten de wachttijd wegvallen als je van een andere hospitalisatieverzekering overstapt of wanneer je als kind (persoon ten laste) al verzekerd was via je ouders. Ook voor pasgeborenen geldt de wachttijd meestal niet. Informeer je hierover bij de mutualiteit waar je wil aansluiten.


Waarborg ambulante kosten voor ernstige ziekten

Deze waarborg is een zeer belangrijk aspect voor onze leden. Hiermee worden de kosten bedoeld voor behandelingen buiten een ziekenhuisopname.  Denk daarbij bv. aan remgelden voor geneeskundige verzorging en behandeling, honorariumsupplementen, prothesen en orthopedische toestellen, terugbetaalbare geneesmiddelen, implantaten, synthesemateriaal, gipsmateriaal, stoma- en incontinentiemateriaal, huur van medisch noodzakelijke hulpmiddelen,... De rekening voor deze zaken kan aardig oplopen. Daarom is het een zeer goede zaak dat CM nu tegemoet komt aan onze vraag om iedereen met een spierziekte op te nemen in deze waarborg.

Mutualiteit en verzekeringsformule

Ambulante kosten gedekt voor spierziekten?

Grensbedrag

CM: Hospitaalplan

JA: neuromusculaire aandoeningen zoals omschreven in de revalidatieovereenkomst met de referentiecentra

7000€/jaar/per aangeslotene. 

SocMut: KliniPlan & KliniPlanPlus

NEEN, enkel ALS

6479,27€/jaar/per aangeslotene

LibMut: Hospitaal-Plus 100 &

Hospitaal-Plus 200

NEEN

Hospitaal-Plus 100: 5000€/jaar/per aangeslotene (maar dus niet voor spierziekten)Hospitaal-Plus 200: 7000€/jaar/per aangeslotene (maar dus niet voor spierziekten) 

MLOZ: Hospitalia Plus (OPGELET : niet gewoon Hospitalia)

JA : ALS en progressieve spierdystrofie (zie ook lager bij « TIP»)

7000 euro per jaar/per aangeslotene 

VNZ: AmbuPlan, AmbuPlus (OPGELET : extra jaarlijkse  premie)

JA: “zware chronische aandoeningen van het zenuwstelstel, van het musculair stelsel en van het bindweefsel (bv. MS, ALS, lidmaatverlammingen, spierdystrofie, …)

AmbuPlan: 1250€/jaar/per aangeslotene

AmbuPlus: 2500€/jaar/per aangeslotene

OPGELET: In bepaalde formules van de hospitalisatieverzekeringen van het Vlaams & Neutraal Ziekenfonds en de Onafhankelijke Mutualiteiten zit geen waarborg ambulante kosten voor ernstige ziekten vervat. Het verschilt overigens van mutualiteit tot mutualiteit of de verzekerde ooit recht heeft op de waarborg ambulante kosten indien de ernstige ziekte al bestond vóór de aansluiting tot de hospitalisatieverzekering. CM, SocMut & LibMut bieden de waarborg aan voor voorafbestaande aandoeningen, de onafhankelijke en Vlaams neutrale ziekenfondsen niet. Zij dekken enkel de hospitalisatiekosten.

TIP: als we kijken naar privé-verzekeraars (DKV, DVV, Ethias,…) dan zijn er heel wat die ook ambulante kosten terugbetalen, maar zeker niet allemaal. Zeker de moeite om eens na te kijken in je polis! OPGELET, verder is het zo dat er vaak als omschrijving bij de lijst met zware ziekten staat “progressieve spierdystrofie”. Dit is een verzamelnaam waar haast álle spierziekten onder vallen. Leden die echter met een specifieke diagnose naar hun verzekeringsmakelaar stapten om terugbetaling van ambulante kosten te vragen, kregen meer dan eens te horen “dat hun ziekte niet in de lijst staat”. Laat je in dat geval niet afschrikken, maar vraag bij je behandelende neuroloog een verklaring dat jouw spierziekte wel degelijk een “progressieve spierdystrofie” is. Deze kleine tussenkomst deed meer dan eens wonderen!

 

Maximale duur en kost van de tussenkomst voor bepaalde ziekenhuisdiensten

Voor sommige verzekeringen geldt voor bepaalde ziekenhuisdiensten zoals de diensten locomotorische of neurologische aandoeningen een maximaal aantal dagen per jaar, voor andere dan weer een maximum bedrag. Aangezien mensen met een neuromusculaire aandoening wel vaker voor een langere periode in het ziekenhuis terechtkomen, zijn deze beperkende voorwaarden zeker de moeite om nader te bekijken.

CM: hospitaalplan

SocMut: Kliniplan & KliniPlanPlus

SocMut: Hospimut

Alle ziekenhuisdiensten in een algemeen ziekenhuis worden vergoed, geen beperkingen. Opgelet: Voor psychiatrische ziekenhuizen en revalidatiecentra  gelden er wel beperkingen.

Tegemoetkoming beperkt tot 40 dagen per verzekeringsjaar voor o.a. neurologische en locomotorische aandoeningen

Voor een ziekenhuisopname in o.a. de dienst neurologische aandoeningen worden de kamer- en honorariumsupplementen niet vergoed

 SocMut : Hospimut Plus

MLOZ: Hospitalia

MLOZ: Hospitalia plus

 Er gelden geen beperkingen bij Hospimut Plus

Tegemoetkoming ten hoogste 50 dagen per ziekenhuisopname voor o.a. dienst locomotorische en  neurologische aandoeningen. Bij een nieuwe ziekenhuisopname moet min. 6 dagen verstreken zijn.

Er gelden geen beperkingen bij Hospitalia plus

VNZ: HospiPlan, AmbuPlan

VNZ: HospiPlus, AmbuPlus

LibMut: Hospitaal-Plus 100 & Hospitaal-Plus 200 

Tussenkomst beperkt tot 1000 euro per kalenderjaar voor o.a. dienst neurologische en locomotorische aandoeningen

Tussenkomst beperkt tot 2000 euro per kalenderjaar voor o.a. dienst locomotorische aandoeningen en neurologische aandoeningen

 

Tussenkomst beperkt tot maximum 800 euro per kalenderjaar voor o.a. dienst locomotorische aandoeningen en neurologische aandoeningen

 

Leeftijdsgrens

Tot voor kort kon je bij geen enkele mutualiteit nog een verzekering afsluiten vanaf je 65 jaar. Daar komt echter stilaan verandering in. Zo besliste CM om vanaf 1 januari 2014 deze grens te laten vallen. Ook de socialistische mutualiteiten zijn van plan om deze grens vanaf 1 mei 2014 te laten vallen. Omdat dit aspect momenteel zo in beweging is, kunnen we niet zeggen welke mutualiteiten nog zullen volgen.

 

Algemene conclusie

Zetten we alle aspecten op een rijtje, dan valt CM momenteel toch wel erg positief op:

  • De algemene wachttijd bedraagt slechts 3 maanden
  • CM dekt ambulante kosten voor alle erkende spierziekten, en dit tot 7000 euro, wat het maximum is dat ook sommige andere mutualiteiten geven.
  • CM legt geen enkele beperking in duur of kost op bij hospitalisaties in de ziekenhuisdiensten voor locomotorische of neurologische aandoeningen Let op, voor revalidatiecentra gelden wél beperkingen.
  • De leeftijdsgrens van 65 jaar is enkel bij hen al weggevallen
  • Enige kleine nadeel is dat je pas na 5 jaar ook in een éénpersoonskamer alle supplementen terugbetaald krijgt. Bij andere is dit echter ook minstens 3 jaar. Opgelet, weliswaar steeds met een franchise en maxima per kalenderjaar.

Vergelijken we dit met de andere mutualiteiten, dan is er geen enkele die momenteel deze voordelen biedt. Bij de socialistische mutualiteiten is naargelang de gekozen verzekering ofwel de duur van de ziekenhuisopname beperkt, ofwel de wachttijd langer. Bovendien worden ambulante kosten niet terugbetaald voor mensen met een spierziekte. Ook bij de andere mutualiteiten is er ofwel geen dekking ambulante kosten, ofwel zijn er beperkingen in duur of totale kost per jaar voor bepaalde ziekenhuisdiensten.

Die ambulante kosten lopen voor onze leden al snel op. Wie via zijn/haar werk al een groepsverzekering heeft bij een privé verzekeraar, doet er dus goed aan om ook hier eens te kijken of de ambulante kosten van personen met een spierziekte of “progressieve spierdystrofie” worden terugbetaald. Ons doel is alvast om de socialistische en liberale mutualiteiten ervan te overtuigen om als laatste alle spierziekten in hun lijst “terugbetaling ambulante kosten “ op te nemen. We trachten verder om de onafhankelijke en neutrale ziekenfondsen aan te sporen om ook voor voorafbestaande aandoeningen de ambulante kosten te vergoeden. Aangezien dat echter op een veel grotere groep verzekerden impact heeft, valt het af te wachten of men hier op wil ingaan.

Tenslotte: omdat we er momenteel niet omheen kunnen dat CM wel degelijk de meeste voordelen biedt, zijn we benieuwd naar het aantal mensen dat op basis van dit artikel aan een overstap denkt. Het zou namelijk interessant zijn om een idee te hebben van de impact van dit soort vergelijkingen, en het waarom van de overstap (ervaringen met andere verzekeraars). Geef ons dus als je wil even een seintje mocht je een overstap overwegen. Ook als je nog vragen hebt over bepaalde aspecten van het artikel, mag je mij gerust contacteren via patrik.claes@nema.be.

Wij hopen alvast verder te bemiddelen voor onze leden en er zo voor te zorgen dat álle mutualiteiten een optimale hospitalisatieverzekering bieden voor personen met een spierziekte.

 

Bronnen:

  • Dank aan het Vlaams Patiëntenplatform (VPP), hun vergelijking was de basis voor dit artikel (deze komt weldra online op hun website www.vlaamspatientenplatform.be). Alle mutualiteiten verifieerden de inhoud van de vergelijking die het VPP maakte.

De algemene voorwaarden en brochures van de mutualiteiten



[1] KliniPlan en KliniPlanPlus worden aangeboden door de Bond Moyson Oost-Vlaanderen, Bond Moyson West-Vlaanderen, De Voorzorg Antwerpen, De Voorzorg Limburg

[2] Deze verzekeringen worden aangeboden door de Federatie van Socialistische Mutualiteiten van Brabant


Auteur Patrik Claes - Verschenen in het tijdschrift NM99, blz 33-37