Ataxie van Friedreich (AvF of FRDA)

Wat is ataxie van Friedreich (AvFof FRDA(1))?

Ataxie van Friedreich is een neurologische aandoening. Ataxie betekent letterlijk: 'ongeordend' of ‘wanorde’.
Bij ataxie van Friedreich is er in de eerste plaats een gebrekkige sensorische informatie vanuit de sensibele zenuwen van het ruggenmerg.

Secundair ontstaat hierdoor ook degeneratie (afsterven) van de motorische zenuwbanen die vertrekken vanuit het cerebellum (zie figuur 1 - de kleine hersenen) en een belangrijke rol spelen bij de coördinatie van de spieren. Mensen met ataxie van Friedreich ondervinden dan ook moeilijkheden bij het coördineren van hun bewegingen.

Bij ‘voorgeprogrammeerde’ bewegingen (reflexen, onbewuste bewegingen) veroorzaakt de ataxie onzuivere, grotere bewegingen (dronkemansgang). Bij ‘bewust gestuurde’ bewegingen (bewuste bewegingen) veroorzaakt ataxie schuddende bewegingen.

De ataxie is altijd sterker bij vermoeidheid. Belangrijk om weten is dat de mentale functies niet aangetast worden.

Figuur 1 - Cerebellum: kleine hersenen


(1) FRDA uit het Engels: Friedreich’s ataxia


 

Normaal verloop van de signalisatie van bewegingen:

Wanneer we een beweging willen uitvoeren dan worden de hersenen geprikkeld. Vanuit onze hersenen wordt dan vervolgens een prikkel gestuurd naar het ruggenmerg. Het ruggenmerg staat in verbinding met de perifere zenuwen die vervolgens op hun beurt in verbinding staan met de spieren.

Wanneer de prikkel toekomt in het ruggenmerg wordt de prikkel dus verder verstuurd naar de perifere zenuwen, de perifere zenuwen geven vervolgens het signaal door aan de spieren die we willen bewegen. 

Figuur 2 - Verloop van de signalisatie bij bewegingen

De signalen die vertrekken vanuit het motorisch gebied in de hersenschors worden voor een korte periode vastgehouden in de kleine hersenen (het cerebellum) waar de coördinatie van de nauwkeurigheid van de beweging gebeurt. Door het signaal dat uit de hersenen vertrekt te vergelijken met de informatie die komt van de sensorische perifere zenuwen wordt de fijnstelling van de bewegingen bewerkstelligd. Wanneer er een beschadiging optreedt in de zenuwcellen van het cerebellum dan wordt de coördinatie van de bewegingen verstoord. 

Figuur 3 - Het cerebellaire systeem 

 

Oorzaak van ataxie van Friedreich

Erfelijkheid

Ataxie van Friedreich is een erfelijke ziekte. Erfelijk wil zeggen dat de ziekte van ouder op kind wordt overgedragen. Dit gebeurt via het erfelijk materiaal, het DNA, dat zich op de chromosomen bevindt. Mensen hebben 46 chromosomen die in paren voorkomen, dus 23 paren waarvan één paar geslachtschromosomen en 22 paar autosomale chromosomen. 

Ataxie van Friedreich wordt op een autosomaal recessieve manier overgeërfd.

  • Autosomaal staat in tegenstelling tot geslachtsgebonden. Ataxie van Friedreich wordt niet overgedragen via de geslachtschromosomen. Dit betekent dat de aandoening niet afhankelijk is van het geslacht en in gelijke mate jongens en meisjes treft.
  • Recessief wil zeggen dat de aandoening maar tot uiting komt als op beide chromosomen (van een chromosomenpaar) hetzelfde foutieve gen aanwezig is. Bij ataxie van Friedreich wordt de ziekte alleen overgedragen wanneer beide ouders drager  zijn van een bepaalde fout in hun erfelijk materiaal en het kind deze fout van hen allebei erft. Een drager van AvF is zelf volkomen gezond en weet vaak niet dat hij drager is.

Indien beide ouders drager zijn, heeft elk van hun kinderen 25% kans (1 op 4) om het veranderde gen van beide ouders te erven en dus ataxie van Friedreich te krijgen. Dit betekent ook dat er 75% kans is (3 op 4) dat een kind de aandoening niet zal krijgen: er is 50% kans (2 op 4) dat een kind slechts één kopie van het veranderde gen erft. Dan is het kind, net als zijn of haar ouders, een gezonde drager. En tenslotte is er ook 25% kans (1 op 4) dat het kind beide normale kopieën van het gen erft. In dit geval heeft het de aandoening niet en is ook geen drager (zie figuur 4).

Figuur 4 


Een drager heeft slechts één chromosoom waarop het foutieve gen aanwezig is. Het andere chromosoom van het paar is normaal.


 

Het erfelijke materiaal: DNA

Het menselijk lichaam is opgebouwd uit miljarden cellen zoals hersencellen, huidcellen, spiercellen en geslachtscellen. Ondanks dat al deze cellen verschillende functies hebben, bevat elke cel alle erfelijke eigenschappen die een mens heeft. Deze erfelijke eigenschappen zijn opgeslagen op zesenveertig strengen, de zogenoemde chromosomen. Elk chromosoom is opgebouwd uit DNA. Aaneengesloten stukken DNA vormen genen, die de code voor een eigenschap bevatten (zie figuur 5).

Figuur 5 - Weergave van de opbouw van een chromosoom (links) uit DNA (rechts)

  1. Schematische weergave (sterk vergroot) van een chromosoom.
  2. Het materiaal waaruit een chromosoom is opgebouwd wordt DNA (Desoxyribonucleinic acid = desoxyribonucleïnezuur) genoemd. Dit DNA is gerangschikt in een spiraalvorm.
  3. De spiraal is opgebouwd uit een aantal kleinere eenheden (nucleïnezuren) die onderling met elkaar verbonden zijn.
  4. Een aantal van de kleinere eenheden vormen een gen dat de codes bevat voor een bepaalde eigenschap. Bij een verandering in één zo’n eenheid kan er al sprake zijn van een (erfelijke) afwijking.

Ataxie van Friedreich wordt veroorzaakt door een mutatie (verandering in het erfelijk materiaal) in het frataxine gen of FXN gen. Het gen (FXN of X25) bevindt zich op chromosoom 9 en codeert voor de productie van het eiwit frataxine, een eiwit van 210 aminozuren. Normaal gezien bevat het intron 1(1) van het frataxine gen een herhaling van 5 tot 60 maal het GAA trinucleotide(2), bij mensen met ataxie van Friedreich heeft men echter te maken met een abnormale herhaling van deze GAA sequenties. Het gaat hier om een repeat (herhaling) expansie van 66 tot 1700 GAA sequenties. Het overgrote deel van de patiënten is homozygoot(3) voor een expansie van een GAA trinucleotide. Bij de overige patiënten werden puntmutaties(4) in het coderende deel van het gen gevonden. Deze patiënten zijn dus heterozygoot voor een GAA expansie en een puntmutatie.


(1) Een intron is een stukje DNA dat zich bevindt in een gen maar dat niet wordt gebruikt om het eiwit te coderen. De delen van het gen die wel zorgen voor de productie van een eiwit worden exons genoemd.
(2) Nucleotiden zijn de verbindingen die de bouwstenen voor het DNA vormen. Ze worden aangeduid met de letters A,C,G en T, wat de beginletters zijn van de purinebasen adenine, cytosine, guanine en thymine die de hoofdcomponent van de nucleotiden vormen. DNA is opgebouwd door een opeenvolging van die nucleotiden in een lange rij letters. Die letters worden gegroepeerd per drie, de zogenaamde trinucleotiden. De herhaling van deze trinucleotiden vormen de basis van de genen.

(3) Homozygoot  duidt aan dat op beide chromosomen van het chromosomenpaar een identiek (foutief) gen aanwezig is. Als er slechts op één chromosoom een foutief gen aanwezig is noemt men dit heterozygoot. Dragers zijn heterozygoot voor het foutieve ataxiegen.

(4) Puntmutatie is een mutatie (wijziging) waarbij één nucleotide in het DNA vervangen wordt door een ander nucleotide. 


Schematische voorstelling:

Figuur 6 - Vergelijking van de aanmaak van frataxine bij gezonde personen en personen met FRDA

Uit deze afbeelding kunnen we duidelijk afleiden dat er door de GAA repeat expansie, in het intron 1 van het frataxine gen, een verminderde aanmaak is van het eiwit frataxine.

Deze lange rij GAA-repeats zorgt er voor dat de zone die codeert voor het frataxine eiwit  ‘gesilenced’ wordt, het zwijgen wordt opgelegd, niet kan afgelezen worden door RNA(1) zodat de productie van het frataxine eiwit geremd wordt. Dit eiwit speelt een rol bij het transport en de inbouw van ijzermoleculen in ijzer-zwavel bevattende enzymen die zich bevinden in de mitochondriën. De mitochondriën zijn boon- of bolvormige celdeeltjes die functioneren als energiecentrales van de cellen.   

Hierdoor ontstaat er een schadelijke ophoping van ijzer in de mitochondriën van bepaalde cellen en komt de energieproductie in gevaar.


(1) RNA (Engels: Ribonucleic Acid = Ribonucleinezuur) RNA dient voor het kopiëren van genetische informatie die is opgeslagen in het DNA. Het wordt in organismen geproduceerd tijdens de transcriptie: het proces waarbij DNA wordt gekopieerd naar RNA.


Figuur 7 - Cel met mitochondriën en uitvergroting van een mitochondrie  

Bepaalde zenuwcellen alsook hartspiercellen zijn gevoeliger voor het energietekort. Deze zullen dus als eerste getroffen worden. Bij de zenuwcellen zijn dit de primaire sensibele neuronen of gevoelszenuwcellen in de achterwortels van het ruggenmerg en de specifieke motorische zenuwcellen die vanuit de kleine hersenen vertrekken (zie figuur 8).

Figuur 8 - Een dwarsdoorsnede van het ruggenmerg dat de sensibele en motorische banen laat zien die boodschappen van en naar de hersenen brengen.


Wat zijn de symptomen van ataxie van Friedreich?

De ziekte breekt meestal door tussen de 10 en de 15 jaar. Maar de ziekte werd ook al ontdekt bij 2 tot 50 jarigen. Hoe vroeger de ziekte doorbreekt hoe erger het ziekteverloop. 

Bij AvF treden er beschadigingen op aan de zenuwcellen aanwezig in de zenuwbanen van het ruggenmerg en in de perifere zenuwbanen. Door deze zenuwbeschadigingen wordt het versturen van signalen belemmerd.
In het begin van de ziekte gebeurt deze signaaltransmissie nog, maar verloopt deze trager dan in normale toestand. Naarmate de beschadigingen aan de zenuwcellen toenemen, verloopt het versturen van signalen steeds moeilijker en nemen de ziekteverschijnselen toe. Geleidelijk aan ondervinden de patiënten meer beperkingen. We spreken daarom van een progressieve (voortschrijdende) aandoening.
Doordat de spieren niet meer zo goed signalen kunnen ontvangen, ontstaat er ook spierzwakte.

De eerste verschijnselen zijn meestal onzekerheid bij het lopen, onvoldoende evenwicht, struikelen, slordig schrijven en een slechte coördinatie bij het vastnemen van voorwerpen (waardoor deze gemakkelijk worden omgestoten). Ook de spraak begint vaak al in een vroeg stadium minder duidelijk te worden. Later kunnen ook nog andere verschijnselen optreden, zoals een verminderd gevoel aan de benen en de handen, koude voeten en afnemende spierkracht, spastische bewegingen, kortademigheid, vermoeidheid.
Een holvoet (abnormaal hoge wreef) kan ontstaan door verzwakking van bepaalde onderbeenspieren. Scheefstand van de wervelkolom (scoliose) komt vooral voor bij mensen die verschijnselen hebben gekregen vóór de groeispurt in de puberteit.

Vermindering van het gezichtsvermogen en het gehoor kunnen later in de ziekte optreden: het wordt moeilijker anderen goed te verstaan, vooral wanneer er veel geluid op de achtergrond is. Ook slikproblemen treden na verloop van tijd op. Diabetes (suikerziekte) komt minder frequent voor, bij ongeveer 10 tot 20 % van de mensen met AvF. Een verdikking van de hartspierwand (hypertrofische cardiomyopathie) en een verminderde doorstroming in het hart komen bij de meeste patiënten met AvF voor. Deze cardiomyopathie kan, zeker in de beginfase, asymptomatisch verlopen, maar het is uitermate belangrijk om deze cardiologisch goed te laten opvolgen. Het optreden van ernstige hartritmestoornissen die niet onder controle kunnen gebracht worden en acute hartinsufficiëntie (hartfalen) zijn één van de meest voorkomende doodsoorzaken bij AvF. 
Zoals hoger gezegd: het verstand en het denkvermogen blijven bij AvF volledig intact.

Er bestaan 2 varianten op de ataxie van Friedreich:

  1. LOFA (late onset Friedreich’s ataxie): ongeveer 25 percent van de mensen met ataxie van Friedreich heeft een atypische vorm die begint na de leeftijd van 25 jaar. Indien de symptomen na de leeftijd van 40 jaar beginnen spreekt men zelfs van VLOFA (very late onset Friedreich’s ataxie). LOFA heeft over het algemeen een milder verloop en er is een kleinere kans op scoliose of voetafwijkingen.
  2. FARR (Friedreich’s ataxie with retained reflexes) treedt gemiddeld ook later op dan de gewone vorm van ataxie van Friedreich, heeft ook een milder verloop en een zeer opvallend kenmerk is dat personen met FARR hun peesreflexen blijven behouden. 

 

Enkele kenmerkende verschijnselen op rij:

  • Coördinatiestoornis (ataxie) - De allereerste verschijnselen bij ataxie van Friedreich zijn vaak coördinatiestoornissen. Hierdoor kunnen bewegingen na een tijdje niet meer vloeiend uitgevoerd worden. Moeite met lopen in het donker of in de sneeuw (door het verlies van referentiepunten die het evenwichtsverlies voor een deel compenseren) is vaak een vroeg symptoom. Je evenwicht verliezen, het minder nauwkeurig uitvoeren van bewegingen, een slechter handschrift, ... zijn voorbeelden van andere symptomen. Er zijn maar een beperkt aantal behandelingsmogelijkheden zoals het gebruik van een loopmiddel en later zelfs een rolstoel, een revalidatiearts die je coördinatie- en balanstrainingen geeft. Elke persoon met ataxie van Friedreich zal uiteindelijk afhankelijk worden van een rolstoel. Het gebruik hiervan wordt door de meesten zo lang mogelijk uitgesteld. Dit is te begrijpen, omdat het besef er is dat op het moment dat men in de rolstoel komt er een nieuwe fase aanbreekt, dat er dan geen weg terug is. Anderzijds is die periode net voor de rolstoel best wel een fysiek moeilijke tijd. Het bewaren van een zekere mate van evenwicht vergt immers een uiterste concentratie en is zeer vermoeiend. Bovendien wordt er alsmaar meer gevallen en kan dit pijnlijk zijn en een gevaar voor breuken opleveren. Wanneer deze mensen dan toch het rolstoelgebruik aanvaarden wordt dit vaak al snel als een soort bevrijding ervaren, zowel door de persoon met AvF als door zijn omgeving. Plots valt een grote inspanningslast weg en wordt de bewegingsruimte terug veel groter. Veel energie die nodig was voor het stappen kan nu gebruikt worden voor andere zaken
  • Scoliose - Scoliose of vergroeiing van de wervelkolom kan ook een secundair verschijnsel worden genoemd. Soms is scoliose ook het eerste symptoom van de ziekte. Het ontstaat vaak tijdens de groei en gaat langzaam door als de groei is gestopt. Op het eerste zicht valt scoliose op door een scheefstand van de rug, een hogerstaande schouder of schouderblad en een eventuele uitstekende heup. Niet elke scheefstand duidt echter op scoliose. Er moet een onderscheid gemaakt worden tussen functionele of posturale afwijkingen enerzijds en structurele misvormingen anderzijds. Bij functionele of posturale afwijkingen is er geen probleem met de wervelkolom maar bijvoorbeeld een verkorting van een been waardoor men gaat scheef staan. In dit geval spreekt men dan van een houdingsfout. Om van echte scoliose te spreken moet er een structurele misvorming aanwezig zijn (een aandoening in de wervelkolom zelf). De wervels groeien krom en ze draaien langs hun overlangse as. Hierdoor worden de ribben opgeheven en wordt er een bochel gevormd. Deze moet altijd aanwezig zijn als men spreekt van scoliose. De bochel is het best te zien als de persoon voorover buigt (zie figuur 9).

Figuur 9 - Bochel bij scoliose 

Bij een onderzoek naar de progressie van scoliose werden er twee groepen onderscheiden. Bij de ene groep was er een snelle progressie van de scoliose en bij de andere een scoliose die stationair (stabiel) bleef. In het onderzoek werd er ook vastgesteld dat er een snellere toename is van de scoliose na het ontstaan van rolstoelafhankelijkheid en dat scoliose bij vrouwen ernstiger is dan bij mannen.

De behandeling hangt af van de leeftijd en de ernst (zie figuur 10). Als er sprake is van een matige scoliose (een Cobb-hoek van 35°-40°) moet de patiënt dag en nacht een korset dragen tot aan de groeistop. Bij ataxie van Friedreich zijn de resultaten hiervan eerder beperkt. Een kinesist wordt ook aangeraden om spierverzwakking te voorkomen. Wanneer de scoliose een Cobb-hoek heeft van meer dan 45° dan wordt een operatieve correctie aangeraden. Hierbij wordt de kromming van de rug vastgezet met behulp van titaniumstaven. 

  Figuur 10 - De graden van scoliose 

  • Spierzwakte - Spierzwakte is een vaak voorkomend symptoom bij de ataxie van Friedreich en komt het meeste voor in de bovenbenen en in de bekkengordelspieren.
    Na verloop van tijd verzwakken de spieren en neemt de spiermassa af, vooral in handen en voeten. Patiënten gaan hierdoor bijvoorbeeld slordiger schrijven of laten spullen uit hun handen vallen.
    Spierversterkende oefeningen kunnen zinvol zijn maar dit is nog niet bewezen, een oefentherapie wordt dus meestal aangeraden om de spieren zo goed mogelijk te laten functioneren.
  • Hand- en voetafwijkingen - Door het afnemen van spierkracht in de onderbenen ontstaan voetafwijkingen. In het algemeen ontstaan er al redelijk vroeg een holvoet (zie figuur 11) die zich kan ontwikkelen tot een spitsvarus-voet (een gestrekte, naar binnen gekantelde stand - zie figuur 12). Door deze afwijking ontstaat een hanentred (men spreekt hiervan als de voorvoet niet goed kan worden opgetild. De voet kan niet normaal worden afgewikkeld en ploft bij het neerzetten vaak hoorbaar op de grond).

 Figuur 11 - Een holvoet     

   

Figuur 12 - Een spitsvarus-voet

Als deze afwijkingen op jongere leeftijd ontstaan dan zal dit ergere gevolgen hebben want dan is er meer interferentie (verstoring) met de groei.
Het is belangrijk dat men maatregelen neemt want voetafwijkingen kunnen ervoor zorgen dat iemand niet meer kan lopen, autorijden,... Orthopedische schoenen kunnen deze afwijkingen voor een stuk opvangen maar personen die teveel last ondervinden kunnen de voetafwijkingen operatief laten corrigeren. Handafwijkingen komen dan weer zelden voor. In een latere fase van de ziekte kan er wel een verminderde handfunctie ontstaan door gevoelsproblemen. In een nog latere fase ontstaan vaak nog atrofie(1) en krachtsverlies van de handspieren. Hiervoor kan men terecht bij een ergotherapeut.


(1) Atrofie = dunner worden van spieren ten gevolge van langdurige verminderde activiteit.


  • Spasticiteit (spasmen en krampen) - Spasticiteit komt het meest voor in de kuiten en in de bovenbenen maar ook in de armen en handen kunnen spastische bewegingen voorkomen. Het verschijnsel ontstaat door een beschadiging van de motorische banen in het ruggenmerg en de hersenen. De spasticiteit kan verminderd worden door medicijnen maar deze zorgen dan weer voor krachtverlies.
  • Spraakstoornissen (dysartrie) - Dysartrie is een spraakstoornis die betrekking heeft op de articulatie en de klankvorming van de gesproken taal. Dit spraakprobleem is een symptoom dat al vroeg kan optreden.
    In de loop van de tijd wordt de spraak steeds langzamer en eentonig. Het vraagt ook erg veel inspanning om duidelijk te praten en te articuleren. De ademhaling en de fonatie (produceren van geluid, stemvorming) zijn onregelmatig, de medeklinkers worden onnauwkeurig gearticuleerd. Hierdoor wordt het steeds moeilijker om te communiceren. Daarom wordt het sterk aangeraden om een logopedist te raadplegen. Als het echter te erg wordt en spreken niet meer mogelijk is kan men gebruik maken van een letterbord of apparaten die de getypte tekst laten zien en eventueel omzetten in spraak.
  • Slikproblemen - De kauw- en slikspieren zwakken af waardoor slikken moeizamer gaat en patiënten zich sneller gaan verslikken. Drinken met een rietje of gebruik maken van verdikkingsmiddelen kunnen een hulp zijn om dit probleem te milderen. In ernstige gevallen kan een sonde een oplossing zijn. 
  • Zichtstoornissen - Deze ontstaan vaak pas in een latere fase door aantasting van de oogzenuw waardoor het zicht verslechtert. Later merkt men dat het zien van kleuren minder goed wordt en in sommige gevallen kan zelfs blindheid ontstaan. Wat ook kan voorkomen is nystagmus. Nystagmus is een voortdurende onwillekeurige beweging van het oog.
    Bij beginnende klachten over het zicht is verwijzing naar een oogarts gespecialiseerd in neurologische zichtstoornissen gewenst. 
  • Gehoorproblemen - Patiënten kunnen na verloop van tijd steeds slechter gaan horen. Door aantasting van de gehoorzenuw en de zenuwbanen in de hersenstam kan men anderen minder goed verstaan. Vaak betreft het ‘signaal-ruis-problemen’ waarbij men slecht hoort in drukke ruimten. Deze gehoorstoornis kan enkel ondersteund worden door hulpmiddelen zoals een hoorapparaat.
  • Blaas- en nierproblemen - Door moeilijkheden bij het plassen kan er urine in de blaas aanwezig blijven die aanleiding kan geven tot blaasontstekingen. Verdere schade aan de nieren kan hiervan het gevolg zijn en op termijn leiden tot incontinentie (onwillekeurig urineverlies).
    Incontinentie komt meestal voor in een latere fase van de ataxie van Friedreich.
  • Hartproblemen - Naast de typische neurologische aspecten van cerebellaire ataxie kan bij ataxie van Friedreich het hart ook aangetast zijn en personen met ataxie van Friedreich kunnen lijden aan een hypertrofische cardiomyopathie. Cardiomyopathie betekent letterlijk: ziekte van de hartspier. De spier trekt niet meer goed samen en/of heeft moeite met ontspannen. Hierdoor pompt het hart het bloed minder goed rond. Hypertrofisch wijst op een abnormale verdikking van de hartspierwand. Meestal is de spier van de linkerhartkamer rondom rond verdikt. 

Figuur 13 - De hypertrofische cardiomyopathie

Reeds op jonge leeftijd kunnen symptomen van deze cardiomyopathie optreden, maar er bestaat geen verband tussen de graad van neurologische aantasting en de ernst van de cardiale aandoening. Mogelijke symptomen zijn pijn in de borststreek, kortademigheid, vermoeidheid en hartkloppingen. Hartritmestoornissen zoals tachycardie (snel hartritme) en hartblok (geleidingsstoornis van de elektrische hartimpulsen) komen ook frequent voor. Deze aritmie en hartfalen zijn dan ook een belangrijke oorzaak van vroegtijdig overlijden bij ataxie van Friedreich. De aantasting van de hartspier bij ataxie van Friedreich is daarom een belangrijk gegeven in de levensverwachting.

  • Suikerziekte (diabetes mellitus) - Diabetes mellitus of suikerziekte komt bij 10 tot 20 % van de personen met ataxie van Friedreich voor. De oorzaak van diabetes bij ataxie van Friedreich is nog niet helemaal duidelijk. Glucose intolerantie en diabetes kunnen het resultaat zijn van een tekort aan insuline secretie door de insuline producerende β cellen van de pancreas, van een insuline resistentie in spieren, lever en vetweefsel of van een combinatie van beide. Diabetes mellitus bij ataxie van Friedreich is een tussenvorm van diabetes type 1 (insuline afhankelijke diabetes, vroeger ook wel juveniele diabetes genoemd) en diabetes type 2 (niet-insuline afhankelijke diabetes of ouderdomsdiabetes) en soms spreekt men daarom van diabetes type 1,5.

    Doordat er bij diabetes een tekort aan insuline is wordt het glucosegehalte in het bloed te hoog. Om dit te voorkomen kan men insuline toedienen via een spuit of pen. Wanneer de handfunctie onvoldoende is om deze inspuitingen zelf te verrichten kan men beroep doen op verpleging of kan men gebruik maken van een insulinepomp.

  • Gewrichtsmobiliteit - Iedereen die lijdt aan ataxie van Friedreich zal uiteindelijk rolstoelafhankelijk worden. De meeste rolstoelgebruikers hebben last van contractuurvorming (blijvende samentrekking van een spier). Dit kan echter deels voorkomen worden door regelmatig eens recht te staan en je ledematen in beweging te houden, bijvoorbeeld door middel van kinesitherapie. Wie dit niet doet zal na een tijdje niet meer kunnen wandelen omdat zijn spieren te verkrampt zullen zijn.

 

Diagnose

Ataxie van Friedreich begint vaak met vage klachten. Mensen worden onhandig, ze hebben moeilijkheden met het lopen, het schrijven wordt steeds moeilijker,... Omdat deze klachten zo vaag zijn zal een persoon niet zo snel doorverwezen worden naar een (kinder)neuroloog. Als dit toch het geval is dan kan het ook nog wel even duren voor de diagnose duidelijk is want er zijn meer spierziekten met vergelijkbare verschijnselen.

De neuroloog of kinderneuroloog voert onderzoek uit om tot een diagnose te komen. Het onderzoek bestaat gewoonlijk uit opname van de ziektegeschiedenis, verzamelen van gegevens over de familie, afname van bloed voor DNA-onderzoek en lichamelijk onderzoek. Tijdens dit lichamelijk onderzoek gaat men na of er coördinatiestoornissen zijn, spraakproblemen of eventueel minder gevoel en zwakte in de heup- en beenspieren. Bij het neurologisch onderzoek worden ook de reflexen gecheckt, de Rombergtest(1) uitgevoerd en de Babinski reflex(2) nagezien. Soms worden nog enige aanvullende onderzoeken gedaan. Bij een neurofysiologisch onderzoek wordt onderzocht hoe snel zenuwen een signaal geleiden, door elektroden ter hoogte van de spieren op de huid te bevestigen. De hartfunctie wordt onderzocht door middel van een elektrocardiogram. Een bloedonderzoek kan worden uitgevoerd om andere oorzaken van ataxie uit te sluiten.
Sommige aandoeningen, zoals bijvoorbeeld ataxie ten gevolge van een erfelijk vitamine E-tekort, lijken namelijk op AvF.


(1) De test van Romberg is een test voor de ‘gnostische sensibiliteit’ (stoornis in de achterstreng van het ruggenmerg). Bij deze test moet je met de voeten naast elkaar staan en je ogen sluiten. De Romberg is positief (=abnormaal) wanneer je je evenwicht met gesloten ogen niet kan handhaven, terwijl je nog wel kan blijven staan met de ogen open. Je moet dus ook wanneer de optische controle wegvalt je evenwicht kunnen handhaven. De test kan nog gevoeliger gemaakt worden door je armen voorwaarts uit te strekken. Wanneer je gaat slingeren wijst dat op lichte stoornissen.  

(2) Om de reflex van Babinski te testen strijkt men stevig over de voetzool. De reflex is positief als de grote teen naar boven buigt en de andere tenen zich openspreiden. Dit is normaal bij kinderen tot 2 jaar, maar boven die leeftijd duidt de aanwezigheid van de reflex van Babinski op schade aan de zenuwbanen die de ruggengraat en de hersenen verbinden (de corticospinale tractus). Omdat deze tractus zowel links- als rechtszijdig is kan de reflex van Babinski aan één zijde voorkomen of aan beide zijden. Een abnormale Babinski's reflex kan tijdelijk of permanent zijn.


 

Behandeling en advies

Vooralsnog is genezing van ataxie van Friedreich niet mogelijk. Wel zouden we via gentherapie het gendefect mogelijk kunnen herstellen. Gentherapie heeft het potentieel om bepaalde erfelijke ziekten te behandelen. Gentherapie kan worden onderverdeeld in 'in vivo' en 'ex vivo' therapie. In het eerste geval wordt het therapeutische gen direct bij de patiënt ingebracht. In het tweede geval worden de cellen waar het om gaat eerst uit het lichaam van de patiënt gehaald. Deze cellen laat men dan in vitro (in het labo) verder groeien. Daarna wordt het therapeutische gen erin geplaatst en zet men de cellen terug in het lichaam. Om een genetische verandering bij in vivo therapie op de juiste plaats te krijgen, is een vector (drager) nodig. Voorbeelden van natuurlijke vectoren die daarvoor kunnen dienen zijn: virussen, plasmiden, liposomen, …

Op dit moment is gentherapie nog niet toepasbaar in de praktijk. Daarvoor zijn er nog te veel onzekere factoren. Het onderzoek bevindt zich nu voornamelijk op het niveau van proefdieren en cellen. Eerst moet de efficiëntie worden verbeterd en moet de toepassing veilig zijn.

Eén van de problemen bij de ontwikkeling van gentherapie voor spierziekten is dat veel verschillende spieren gecorrigeerd moeten worden. Bijvoorbeeld DNA, dat in huid of spierweefsel van proefdieren wordt ingespoten, werkt alleen op de plaats van toediening. Het is onmogelijk alle spieren te injecteren met het therapeutische gen. Daarom wordt er gezocht naar mogelijkheden voor zogenaamde systemische toediening. Het moet dan op één plaats in de bloedbaan worden gespoten en van daaruit in vele spieren terechtkomen.

Zoals beschreven verloopt ook het transport van de therapeutische genen naar de cellen niet altijd even efficiënt. Niet elke vector bouwt het gen in het DNA van de gastheercel en soms worden de genen afgebroken waardoor ze slechts korte tijd effectief zijn. Daarnaast bestaat bij de meeste methoden het probleem van uitdoving. Door celdelingen wordt de hoeveelheid therapeutische genen verdund en verzwakt het effect.

Een belangrijk probleem, wat de veiligheid van gentherapie betreft, is de mogelijkheid van een afstotingsreactie. Dit gebeurt vooral bij virale vectoren. De virussen kunnen ook weer actief worden of normale genen veranderen.

Tenslotte is het onbekend of toegediende genen invloed hebben op het nageslacht. Het is namelijk niet uitgesloten dat het nieuwe gen niet alleen in de doelwitcellen terechtkomt, maar ook in de voortplantingscellen. We weten niet hoe de genen zich dan gaan gedragen. Er is daarom nog een lange weg te gaan voordat al deze technieken op grote schaal kunnen worden toegepast.

Er wordt momenteel ook onderzoek gedaan naar geneesmiddelen die de ‘silencing’ van frataxine ongedaan kunnen maken, de zogenaamde HDAC inhibitoren , waarbij de codering voor frataxine wordt hersteld en het eiwit wel wordt gevormd. 

Er zijn dus nog geen medicijnen die ataxie van Friedreich kunnen genezen of het steeds erger worden van de ziekte kunnen tegenhouden. De behandeling bestaat in de eerste plaats uit revalidatie, om de gevolgen van de ziekte zoveel mogelijk te beperken en te zorgen voor een zo goed mogelijk functioneren in het dagelijks leven.

In België kunnen mensen met Ataxie van Friedreich zich wenden tot neuromusculaire referentiecentra (NMRC). Zij kunnen daar terecht bij een deskundig team van allerlei disciplines voor diagnose, behandeling en begeleiding. Voor en samen met de persoon en zijn omgeving garandeert het deskundig team alle zorgen op medisch, paramedisch, psychologisch en sociaal vlak.

Voor meer info en adressen: www.nema.be/nmrcs/brochure en www.nema.be/nmrcs/adressen

 

Psycho-emotionele symptomen en functionaliteit

Het is niet altijd even gemakkelijk om te leven met een progressieve ziekte. Je weet dat je lichaam steeds meer zal aftakelen en dat je steeds minder zal kunnen doen. Het bevorderen van een positief zelfbeeld is daarom een enorme houvast.

 

Het aanvaardingsproces

Je kunt een ander niets leren. Je kunt hem alleen helpen het in zichzelf te ontdekken.
GALILEI (BVS-nieuws, jrg. 34, nr.2)

Deze uitspraak van Galilei past perfect in deze context. Je kan iemand niet leren hoe hij zijn ziekte kan aanvaarden maar je kan hem hierbij wel helpen.
Voor de meeste mensen met een progressieve ziekte of een spierziekte is het erg moeilijk om te aanvaarden dat ze voor altijd met deze ziekte zullen moeten leven. Aanvaarding zou eigenlijk het resultaat, het eindpunt van een evolutie moeten zijn waarin men stap voor stap leerde om moeilijkheden onder ogen te zien. Dit noemt men ook wel het rechtlijnig verloop van het aanvaardingsproces (zie figuur 14).

Figuur 14 - Het rechtlijnig verloop van het aanvaardingsproces bij de ataxie van Friedreich

Tijdens het aanvaardingsproces wordt men geconfronteerd met verschillende gemoedstoestanden. Wanneer iemand te horen krijgt dat hij of zij lijdt aan een spierziekte dan is de eerste reactie vaak ongeloof. Daarna gaat deze persoon proberen te ontkennen dat de ziekte niet voor eeuwig kan zijn en dat de diagnose niet klopt. Als dit niet lukt dan wordt men opstandig en soms treedt er zelfs agressie op. Hierna volgt er vaak een depressie, men wordt verdrietig en weet geen uitweg meer. Uiteindelijk zal de persoon leren omgaan met zijn ziekte.

Eigenlijk is dit beeld van aanvaarding niet juist omdat er niemand is die zijn ziekte ooit zal aanvaarden. Daarom kan men wel spreken van het cyclisch verloop van het aanvaardingsproces (zie figuur 15). Hierbij bereikt men eigenlijk nooit de aanvaarding. De ene keer zit je er dichtbij en de andere keer weer niet, alles hangt af van je gemoedstoestand. Je zal dichter bij de aanvaarding staan als je hoop hebt, gelukkig bent, ... je staat er dan weer verder vanaf als je woedend bent of gaat protesteren tegen je ziekte. 

Figuur 15 - het cyclisch verloop van het aanvaardingsproces bij de ataxie van Friedreich 

 

Leren leven met een chronische ziekte

Jongeren hebben hun eigen doelen, wensen en idealen. Ze gaan ontdekken en experimenteren. In de puberteit maken zij zich los van hun ouders. In het ene gezin gaat dit al wat gemakkelijker dan in het andere.

Ook jongeren met ataxie van Friedreich ontwikkelen hun eigen normen en waarden en maken zich los van de ideeën thuis, maar de beperkingen die zij stilaan op lichamelijk vlak ondervinden doorkruisen die plannen naar meer onafhankelijkheid.

 

Relaties tussen de jongere en zijn familie

Kinderen bij wie de spierziekte zich van heel jonge leeftijd manifesteert, zijn min of meer gewend aan hulp van ouders en familie. Om zich heen zien zij echter hun vriendjes of broertjes en zusjes steeds onafhankelijker worden, terwijl zij zelf meer en meer aan hulp gebonden zijn.

Ataxie van Friedreich openbaart zich meestal pas in de vroege pubertijd. Deze jongeren zijn al in zekere mate gewend om voor zichzelf te zorgen. Voor hen is de overgang nog groter. Het proces van zelfredzaamheid (zelf kleren kopen, naar feestjes gaan, met vrienden op vakantie gaan) wordt ineens omgekeerd. De spierziekte dwingt ineens om wel weer vervoer te regelen, iemand te laten helpen bij het passen van kleren of bij het douchen en gebruik te maken van allerlei hulpmiddelen.

Dit past niet in het beeld dat een jongere heeft van ‘volwassen worden’. Hij kan vaak niet aan zijn eigen verwachtingen voldoen en dit kan, zeker in de puberteit, tot de nodige frustraties leiden. De houding van de ouders is op dat moment zeer belangrijk. Wanneer zij de spierziekte hebben aanvaard en er goed mee kunnen omgaan, zal dat de problemen voor de jongere kleiner maken. 

Ouders moeten er ook deels voor zorgen dat hun kind een positief zelfbeeld creëert. Als een jongere onzeker is zal hij of zij minder goed tegen een stootje kunnen dan iemand met een goed zelfbeeld. Volgens deskundigen is het belangrijk dat een jongere 3 soorten ervaringen opdoet om een positief zelfbeeld te krijgen.

  • Effectiviteit: hierbij moet de jongere het gevoel krijgen dat hij zelf iets voor elkaar kan krijgen als hij daar moeite voor doet.
  • Erkenning: de jongere heeft het gevoel dat anderen van hem houden en respecteren.
  • Autonomie: hij ervaart dat hij invloed heeft op de keuzes die hij maakt en op zijn leven.

Mensen met een spierziekte worden sneller moe dan andere. Kinderen die nog naar school gaan moeten zich op fysiek vlak meer inspannen om met andere kinderen te kunnen meedoen. Hierdoor zijn ze volledig uitgeput als ze thuis komen en hebben ze de neiging om zich in de zetel te zetten of achter de computer. Als een kind met ataxie van Friedreich reeds in een rolstoel zit zal deze het tegenovergestelde ervaren, namelijk dat hij zijn energie niet kwijt kan overdag. Het is aan de ouders om hun kinderen enthousiast te maken over bepaalde sporten zoals zwemmen, rolstoelsporten,... zodat hun kind aan beweging kan doen en zich niet verveelt. 

Voor broers en zussen van de jongere met een spierziekte, ook wel brussen genoemd, is het ook niet altijd evident om te leven met een familielid dat een spierziekte heeft. Zij worden bijna automatisch zorgzaam en beschermend tegenover de jongere met een spierziekte. Maar soms hebben ze er ook wel eens genoeg van dat ze steeds rekening moeten houden met de ziekte van hun broer of zus. Dan willen ze gewoon meedoen met leeftijdsgenoten en zich niet gehinderd voelen. Ook wordt de confrontatie met de symptomen van de ziekte soms te moeilijk voor hen en vertonen zij ontwijkend gedrag, ze vluchten ervan weg.

 

Vrienden en relaties

Het hebben van vrienden is juist in de puberteit heel belangrijk. Iedere jongere wil graag populair zijn bij leeftijdsgenoten. Het uiterlijk en het beeld dat anderen van je hebben spelen daarbij een belangrijke rol. Je kunt je hier onzeker over voelen.

Vriendschappen versterken de persoonlijke groei van een kind en vergroten zijn zelfstandigheid, anderzijds zorgen ze ook voor afleiding. Soms kan het moeilijk zijn voor een kind met een spierziekte om contacten te leggen met leeftijdsgenootjes. Ze begrijpen vaak niets van de ziekte of vinden hem of haar zielig. Daarom is het belangrijk dat ouders hun kind stimuleren om contacten te leggen met anderen. 

Uitgaan met vrienden is vaak niet (meer) zo vanzelfsprekend. Sommigen zullen hier niet graag voor uitkomen en vluchten in smoesjes: ik heb geen zin om te zwemmen, ik hou niet van fietsen, ik kan niet mee naar een fuif omdat ik al een andere afspraak heb,... Anderen vinden zichzelf een blok aan het been of denken dat hun vrienden dat zo ervaren.

Het zou beter en prettiger voor iedereen zijn om eerlijk te zijn en tijdig te zoeken naar mogelijkheden om wel met elkaar dingen te ondernemen. Er zijn natuurlijk ook jongeren die er juist alles voor doen om zich zo actief mogelijk in het sociale leven te (blijven) begeven. 

Het blijft voor de jongere met ataxie van Friedreich heel moeilijk om het ziekteproces te dragen, maar de blik van anderen is daarbij vaak bijzonder confronterend. Mensen kijken hen vaak vreemd aan omdat ze zo onzeker stappen, een dronkenmansgang, en omdat ze vreemd praten denken veel mensen dat ze een mentale achterstand hebben. Mensen met ataxie van Friedreich worden vaak verkeerd ingeschat door hun motorische beperkingen en hun minder elegante voorkomen. 

 

Seksuele gevoelens - Relaties

In de puberteit gaan ook verliefdheid, vriendjes en vriendinnetjes een rol spelen. Seksuele gevoelens ontwikkelen zich en de jongere gaat experimenteren en vragen stellen aan ouders. Ouders van zieke kinderen hebben vaak meer moeite met deze vragen dan andere ouders. Zij kunnen met angst en onzekerheid zitten over de toekomst van hun kind. Toch is het belangrijk om open te zijn. Geen valse hoop geven, maar de mogelijkheden die er zijn positief benaderen. Seks is niet alleen op de toekomst gericht, het is ook een doel op zich. Een jongere heeft recht op een goede voorlichting. Zeker als hij zelf fysiek niet in staat is de informatie elders te halen.

Seksualiteit maakt deel uit van het leven van ieder mens. Een handicap kan invloed hebben op het beleven van seksualiteit. Seksualiteit kan een ‘zorg’ worden. Aditi vzw is een Vlaamse organisatie waar personen met een beperking terechtkunnen voor informatie, advies en ondersteuning over seksualiteit. "Personen met een beperking zijn vaak afhankelijk van anderen voor heel verschillende aspecten in hun leven. Ze hebben hulp nodig bij hun verzorging, voeding, vervoer enzovoort. Maar ook voor hun seksualiteit zijn ze vaak aangewezen op ondersteuning vanuit het netwerk. Er bestaat weinig onderzoek over jongeren met een beperking en de invloed hiervan op hun seksualiteit", luidt het bij Aditi vzw. De vereniging Aditi vzw werkt samen met seksuele dienstverleners. Deze vrouwen en mannen ondersteunen de persoon met een handicap bij zijn/haar seksualiteitsbeleving. Dit betekent dat zij de cliënt verwennen en kansen bieden om ‘samen’ seksualiteit te beleven. Aandacht voor privacy en respect voor elkaar zijn hierbij belangrijk. Meer info op: www.aditivzw.be

Seksualiteitsbeleving is één zaak, relatievorming een andere. Net zoals de meeste mensen verlang je als persoon met een handicap naar een partner. Nogal wat mensen met een beperking dromen van een relatie met iemand zonder beperkingen. Het kan ook zijn dat je al een partner had voor je handicap zichtbaar werd. Dan moet die relatie een nieuw evenwicht zoeken. Vaak is het moeilijker als je een handicap hebt om een partner te vinden omdat je netwerk kleiner is. Vooral als je in een voorziening leeft, en dus niet thuis, kom je minder in contact met mensen. De mogelijkheden om te experimenteren zijn dan ook minder.

Hoewel er rond seksualiteit en relatievorming bij personen met een beperking nog steeds een taboe rust, treedt toch stilaan een kentering in. Een film zoals ‘Hasta la vista’ levert hiertoe een mooie bijdrage. Er zijn ook meer en meer gelukkige koppels van mensen met een handicap. Een kinderwens voor mensen met ataxie van Friedreich is zeker niet a priori onmogelijk te vervullen, al is het in dat geval zeker aangewezen zich geneeskundig goed te laten begeleiden. Wanneer één van beide ouders ataxie van Friedreich heeft en het blijkt dat de partner geen drager is zullen alle kinderen (gezonde) dragers zijn van het defect. Ook voor hen kan het later aangewezen zijn de partner te laten onderzoeken op eventueel dragerschap van het defecte ataxie gen vooraleer aan kinderen te beginnen.

 

Toekomst

Iedere jongere denkt na over de toekomst: Wat wil ik bereiken in dit leven? Wat zijn mijn dromen? Wil ik trouwen en kindjes krijgen?

In de nabije toekomst vragen veel jongeren zich af wat ze na schooltijd gaan doen. Gaan werken of verder studeren?

Voor de jongere met een spierziekte speelt bij deze keuze (naast factoren als interesse, kosten, vooropleiding,...) vaak ook de lichamelijke gesteldheid een grote rol. Een job of een opleiding zal immers bij de fysieke mogelijkheden moeten aansluiten.

Het nadenken over de toekomst zal voor ouders en jongeren met een progressieve ziekte zoals ataxie van Friedreich niet altijd meevallen. Wat brengt de toekomst? De huidige samenleving is sterk gericht op carrière maken en vooruitgang. Toch betekenen werken en leren méér: ze voegen extra waarden aan ons leven toe. De eigen ontwikkeling wordt vergroot en integratie en contacten worden bevorderd. Voor de jongere betekent dit dat hij daadwerkelijk iets kan en zijn tijd nuttig kan besteden.

 

 


 

Geschiedenis

Nicolaus Friedreich (1825-1882) beschreef de ziekte die later zijn naam zou dragen voor het eerst in 1861, in een korte mededeling voor een vereniging van artsen en beoefenaars van de natuurwetenschappen te Speyer (Duitsland).

In de jaren 1858-1859 was Friedreich in de gelegenheid geweest verschillende van zijn patiënten te bespreken met tijdgenoten. In deze periode begon hij zelf minder overtuigd te raken van de algemene diagnose ‘locomotorische ataxie’ voor de patiënten die hij zag.

Voor meer info klik hier

Dr Susan Chamberlain (Londen) – ontdekker van het chromosoom

Dr.Koenig en Prof. Massimo Pandolfo (ULB) - lokalisatie van het gen

FARA Research Pipeline - baanbrekende onderzoek naar therapieën (http://www.curefa.org/pipeline.html)

 


 

Bronnen

  • Emily Maes - St.Lutgardis Merksem (Eindwerk - Schooljaar 2012–2013) -  ‘Wat is de relatie tussen de symptomen en de functionaliteit bij de jongere met Ataxie van Friedreich?’
  • Christina Berger - Biotechnologie en geïntegreerd project - Derde jaar biomedische laboratoriumtechnologie, Farmaceutische en instrumentele technieken
  • VSNMeer over spierziekten - ataxie van Friedreich
  • VSN: brochure: Ataxie van Friedreich: Diagnose en behandeling - VSN
  • Instituut voor Neuropathische Pijn

Nema vzw - Diagnosegroep Ataxieën

Heeft u misschien vragen of wenst u graag in contact te komen met lotgenoten? Nema telt 13 verschillende diagnosegroepen, waaronder Ataxieën. De diagnoseverantwoordelijke voor Ataxieën is Dirk Cornil, u kunt met hem contact opnemen via ataxieen@nema.be, of via het forum van onze website

Heb jij ook een Facebookaccount? Surf, vind en volg Nema vzw via onze Facebookpagina 'NEMA SPIERZIEKTEN'.


Verslagen bijeenkomsten

kunt u terugvinden via Nema - Wat doen wij? - Verslagen bijeenkomsten


Medische verslagen

Medische publicaties - Ataxie van Friedreich

met o.a. FYSIOTHERAPIE VOOR CEREBELLAIRE ATAXIE (SCA), een nieuwe benadering


Interessante links

Wat is ataxie van Friedreich (AvF)? Zijn er verschillende typen? Wat is de oorzaak? Wat zijn de belangrijkste symptomen? Hoe wordt de diagnose gesteld? Hoe is het verloop? Is er een behandeling? Waar moet je zijn voor behandeling en begeleiding? Welke belangrijke ontwikkelingen en onderzoeken zijn er? Zijn er speciale aandachtspunten of risico´s? In deze video geeft drs. Ewout Brunt, neuroloog in het UMC in Groningen, antwoord op al deze vragen.

  • N.B. De Vlaamse Liga voor Ataxie van Friedreich heeft sinds enkele jaren opgehouden te bestaan als aparte vereniging. Het lotgenotencontact dat in de vereniging Nema en specifieker nog in de diagnosegroep Ataxieën wordt geboden, is hiervoor zeker een waardig alternatief.  

Brochures


Dank

Een speciaal woord van dank voor Dr.Chantal Depondt voor haar bijzonder gewaardeerde inbreng bij het nazicht en verbetering van de tekst van deze brochure. Naast researcher in het laboratorium voor experimentele neurologie van de ULB is zij ook klinisch actief als adjunct-kliniekhoofd neurologie van het Erasmusziekenhuis. 

Dirk Cornil